Antybiotyki na odmiedniczkowe zapalenie nerek: skuteczne leki i schematy leczenia

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest najczęstszą chorobą nerek powodowaną przez florę mikrobiologiczną, która często ma tendencję do nawrotów, czego wynikiem jest przewlekła choroba nerek. Zastosowanie nowoczesnych leków w złożonym schemacie leczenia zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu, powikłań, a nie tylko złagodzenie objawów klinicznych, ale także całkowite wyzdrowienie.

Powyższe odnosi się do pierwotnego odmiedniczkowego zapalenia nerek, jasne jest, że przed ustaleniem podobnych zadań w leczeniu zachowawczym konieczne jest przeprowadzenie chirurgicznej lub innej korekty w celu przywrócenia odpowiedniego przepływu moczu.

Ogólnie infekcje dróg moczowych należą do dwudziestu najczęstszych przyczyn wizyty u lekarza. Leczenie niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek nie wymaga hospitalizacji, wystarczająco odpowiedniego przebiegu przeciwbakteryjnego przeciwzapalnego leczenia immunomodulującego, a następnie obserwacji.

Pacjenci ze skomplikowaną postacią odmiedniczkowego zapalenia nerek, gdzie wiodącą rolę w postępie procesu zapalnego przypisuje się niedrożności, są przyjmowani do szpitala.

Pacjenci, którzy nie mogą być leczeni antybiotykami i innymi środkami doustnymi, na przykład z powodu wymiotów, podlegają leczeniu szpitalnemu.

W Rosji corocznie rejestruje się ponad 1 milion nowych przypadków odmiedniczkowego zapalenia nerek, więc leczenie tej nozologii pozostaje pilnym problemem.

Przed przystąpieniem do wyboru antybiotyku do leczenia początkowego należy zwrócić uwagę na to, które patogeny najczęściej powodują jedną lub inną formę odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Jeśli spojrzysz na statystyki, zobaczysz, że większość form niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest wywoływana przez E. coli (do 90%), Klebsiella, Enterobacter, Proteus i Enterococci.

Jeśli chodzi o wtórne obturacyjne odmiedniczkowe zapalenie nerek - spektrum drobnoustrojów chorobotwórczych jest tu znacznie szersze.

Odsetek patogenów gram-ujemnych, w tym E. coli, jest zmniejszony, a flora gram-dodatnia jest pierwsza: Staphylococci, Enterococci, Pseudomonas aeruginosa.

Przed przepisaniem antybiotyku należy wziąć pod uwagę następujące aspekty:

1. Ciąża i laktacja,
2. Historia allerologiczna
3. Zgodność potencjalnie przepisanego antybiotyku z innymi lekami przyjmowanymi przez pacjenta,
4. Jakie antybiotyki były przyjmowane przed i na jak długo,
5. Gdzie zachorował odmiedniczkowe zapalenie nerek (ocena prawdopodobieństwa spotkania z odpornym patogenem).

Dynamikę po podaniu leku ocenia się po 48–72 godzinach, jeśli nie ma dodatniej dynamiki, w tym wskaźników klinicznych i laboratoryjnych, wówczas wykonuje się jeden z trzech pomiarów:

• Zwiększ dawkę środka przeciwbakteryjnego.
• Lek przeciwbakteryjny zostaje anulowany i przepisywany jest antybiotyk z innej grupy.
• Dodaj kolejny lek przeciwbakteryjny, który działa jako synergetyk, tj. poprawia działanie pierwszego.

Gdy tylko otrzymają wyniki analizy siewu patogenu i wrażliwości na antybiotyki, w razie potrzeby korygują schemat leczenia (uzyskuje się wynik, z którego jasno wynika, że patogen jest odporny na zastosowany środek przeciwbakteryjny).

W warunkach ambulatoryjnych przepisywany jest antybiotyk o szerokim spektrum działania przez 10–14 dni, jeśli pod koniec leczenia stan i stan zdrowia powróciły do normy, w ogólnej analizie moczu, test Nechiporenko, ogólne badanie krwi nie ujawniło żadnego procesu zapalnego, a następnie pobiera się 2-3 kursy uroseptycznego. Należy to zrobić, aby osiągnąć śmierć ognisk zakaźnych w tkance nerki i zapobiec powstawaniu ubytków blizn z utratą tkanki funkcjonalnej.

Czym jest terapia krokowa

Antybiotyki, przepisywane na odmiedniczkowe zapalenie nerek, mogą być stosowane w różnych postaciach: doustnej, infuzyjnej lub dożylnej.

Jeśli w ambulatoryjnej praktyce urologicznej, podawanie doustne leków jest całkiem możliwe, przy skomplikowanych postaciach odmiedniczkowego zapalenia nerek, wprowadzenie leków przeciwbakteryjnych dożylnie jest korzystne dla szybszego rozwoju efektu terapeutycznego i zwiększenia biodostępności.

Po poprawie stanu zdrowia, zniknięciu objawów klinicznych, pacjent jest przenoszony na przyjmowanie doustne. W większości przypadków ma to miejsce 5–7 dni po rozpoczęciu leczenia. Czas trwania leczenia tej postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek wynosi 10-14 dni, ale możliwe jest przedłużenie kursu do 21 dni.

Czasami pacjenci zadają pytanie: „Czy można leczyć odmiedniczkowe zapalenie nerek bez antybiotyków?”
Możliwe, że niektóre przypadki nie byłyby śmiertelne, ale zapewniono by chronologię procesu (przejście do postaci przewlekłej z częstymi nawrotami).
Ponadto nie należy zapominać o tak strasznych powikłaniach odmiedniczkowego zapalenia nerek jak wstrząs toksyczny bakterii, ropne zapalenie nerek, karbunc nerkowy, odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Te warunki w urologii są pilne, wymagają natychmiastowej reakcji i niestety wskaźnik przeżycia w tych przypadkach nie wynosi 100%.

Dlatego nie ma sensu umieszczać eksperymentów na sobie, jeśli we współczesnej urologii dostępne są wszystkie niezbędne środki.

Jakie leki są lepsze w niepowikłanym zapaleniu nerek lub stosowane antybiotyki w leczeniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Więc jakie antybiotyki są stosowane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek?

Leki z wyboru - fluorochinolony.

Cyprofloksacyna 500 mg 2 razy dziennie, czas trwania leczenia 10–12 dni.

Lewofloksacyna (Floracid, Glevo) 500 mg 1 raz dziennie przez 10 dni.

Norfloksacyna (Nolitsin, Norbaktin) 400 mg 2 razy dziennie przez 10-14 dni.

Ofloksacyna 400 mg 2 razy dziennie, czas trwania 10 dni (u pacjentów o niskiej masie ciała możliwe jest dawkowanie 200 mg 2 razy dziennie).

Alternatywne leki

Jeśli z jakiegokolwiek powodu przepisanie powyższych antybiotyków na odmiedniczkowe zapalenie nerek nie jest możliwe, leki z grupy 2-3 generacji cefalosporyn są włączone do schematu, na przykład: Cefuroksym, Cefiksym.

Aminopenicyliny: Amoksycylina / kwas klawulanowy.

Antybiotyki w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek lub szpitalnej infekcji nerek

W leczeniu ostrego powikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek podaje się fluorochinolony (cyprofloksacyna, lewofloksacyna, pefloksacyna, ofloksacyna), ale stosuje się drogę dożylną, tj. te antybiotyki na odmiedniczkowe zapalenie nerek występują również w zastrzykach.

Aminopenicyliny: amoksycylina / kwas klawulanowy.

Cefalosporyny, na przykład, ceftriakson 1,0 g 2 razy dziennie, kurs 10 dni,
Ceftazydym 1-2 g 3 razy dziennie dożylnie itp.

Aminoglikozydy: Amikacyna 10-15 mcg na 1 kg dziennie - 2-3 razy.

W ciężkich przypadkach możliwe jest połączenie aminoglikozydu + fluorochinolonu lub cefalosporyny + aminoglikozydu.

Skuteczne antybiotyki w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży i dzieci

Jest oczywiste dla wszystkich, że w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek ciążowego potrzebny jest taki lek przeciwbakteryjny, którego pozytywny efekt przekroczyłby wszelkie możliwe zagrożenia, nie miałby negatywnego wpływu na rozwój ciąży i ogólnie skutki uboczne byłyby zminimalizowane.

Ile dni pić antybiotyki, lekarz decyduje indywidualnie.

Jako leczenie początkowe u kobiet w ciąży, amoksycylina / kwas klawulanowy (chronione aminopenicyliny) w dawce 1,5–3 g dziennie lub 500 mg doustnie, 2-3 razy dziennie, w ciągu 7–10 dni, jest lekiem z wyboru.

Cefalosporyny 2-3 pokolenia (Ceftriakson 0,5 g 2 razy dziennie lub 1,0 g dziennie dożylnie lub domięśniowo.

Fluorochinolony, tetracykliny, sulfanilamidy nie są stosowane w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży i dzieci.

U dzieci, podobnie jak u kobiet w ciąży, antybiotyk z grupy chronionych aminopenicylin jest lekiem z wyboru, dawka jest obliczana na podstawie wieku i masy ciała.

W skomplikowanych przypadkach możliwe jest również leczenie domięśniowe ceftriaksonem, 250-500 mg 2 razy dziennie, czas trwania kursu zależy od ciężkości choroby.

Jakie są cechy antybakteryjnego leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek u osób starszych?

Pyelonephritis u pacjentów z wiekiem, co do zasady, postępuje na tle powiązanych chorób:

• cukrzyca,
• łagodny rozrost gruczołu krokowego u mężczyzn,
• procesy miażdżycowe, w tym naczynia nerkowe,
• nadciśnienie tętnicze.

Biorąc pod uwagę czas trwania stanu zapalnego w nerkach, możliwe jest założenie wielorakiej odporności flory bakteryjnej, tendencji choroby do częstych zaostrzeń i cięższego przebiegu.

W przypadku starszych pacjentów lek przeciwbakteryjny jest wybierany z uwzględnieniem zdolności funkcjonalnej nerek i chorób z nią związanych.

Dopuszcza się wyleczenie kliniczne z niepełną remisją laboratoryjną (tj. Obecność leukocytów i bakterii jest dopuszczalna w badaniach moczu).

Nitrofurany, aminoglikozydy, polimyksyny u osób starszych nie są przepisywane.

Podsumowując przegląd leków przeciwbakteryjnych, zauważamy, że najlepszym antybiotykiem dla odmiedniczkowego zapalenia nerek jest dobrze dobrany lek, który ci pomoże.

Lepiej nie podejmować tej działalności samodzielnie, w przeciwnym razie szkoda wyrządzona ciału może znacznie przekroczyć korzyści.

Antybiotykoterapia odmiedniczkowego zapalenia nerek u mężczyzn i kobiet nie różni się zasadniczo.
Czasami pacjenci proszeni są o przepisanie „antybiotyków dla ostatniego pokolenia odmiedniczkowego zapalenia nerek”. Jest to całkowicie nieuzasadnione żądanie, istnieją leki, których stosowanie jest uzasadnione w leczeniu poważnych powikłań (zapalenie otrzewnej, urosepsa itp.), Ale w żaden sposób nie ma zastosowania w przypadku niepowikłanych form zapalenia nerek.

Co jeszcze są skutecznymi lekami w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek

Jak powiedzieliśmy powyżej, w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek stosuje się schemat wieloskładnikowy.

Po terapii antybiotykowej odbiór uroseptyków jest uzasadniony.

Najczęściej mianowani to:

Palin, Pimidel, Furomag, Furadonin, Nitroksolina, 5 NOK.

Jako leki pierwszego rzutu w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są one nieskuteczne, ale dodatkowe połączenie, po odpowiednim leczeniu środkami przeciwbakteryjnymi, działa dobrze.

Przyjmowanie uroseptics w okresie jesienno-wiosennym jest uzasadnione, w celu zapobiegania nawrotom, ponieważ nie stosuje się antybiotyków w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Zazwyczaj leki z tej grupy są przepisane na 10 dni.

Istotną rolę odgrywa praca układu odpornościowego w konfrontacji z mikroorganizmami powodującymi zapalenie narządów moczowo-płciowych. Jeśli odporność działała na odpowiednim poziomie, być może pierwotne odmiedniczkowe zapalenie nerek nie miało czasu się rozwinąć. Stąd zadaniem immunoterapii jest poprawa odpowiedzi immunologicznej organizmu na patogeny.

W tym celu przepisywane są następujące leki: Genferon, Panavir, Viferon, Kipferon, Cycloferon itp.

Dodatkowo uzasadnione przyjmowaniem witamin z mikroelementami.

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek za pomocą antybiotyków może być powikłane kandydozą (pleśniawką), dlatego nie należy zapominać o lekach przeciwgrzybiczych: Diflucan, Flucostat, Pimafucin, Nystatyna itp.

Środki poprawiające krążenie krwi w nerkach

Jednym ze skutków ubocznych procesu zapalnego jest niedokrwienie naczyń nerkowych. Nie zapominaj, że dzięki krwi dostarczane są leki i składniki odżywcze niezbędne do regeneracji.

Aby usunąć objawy niedokrwienia, należy zastosować Trental, Pentoksyfilinę.

Ziołolecznictwo lub jak leczyć odmiedniczkowe zapalenie nerek

Biorąc pod uwagę fakt, że odmiedniczkowe zapalenie nerek po antybiotykach wymaga dalszej uwagi, przejdźmy do możliwości natury.

Nawet nasi odlegli przodkowie używali różnych roślin do leczenia zapalenia nerek, ponieważ już w starożytności uzdrowiciele posiadali informacje o przeciwbakteryjnych, przeciwzapalnych i moczopędnych działaniach niektórych ziół.

Skuteczne rośliny do zapalenia nerek obejmują:

• rdest,
• skrzyp,
• nasiona kopru,
• mącznica lekarska (niedźwiedzie uszy),
• herv woolly i inni.

Możesz kupić gotową kolekcję ziół z nerek w aptece, na przykład Fitonefrol, Brusniver i napar, jak herbata w workach filtracyjnych.

Opcjonalnie możliwe jest stosowanie złożonych preparatów ziołowych, które obejmują:

Podczas leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek nie zapomnij o diecie: dużą wagę przywiązuje się do właściwego odżywiania.

Antybakteryjna terapia odmiedniczkowego zapalenia nerek

IG Bereznyakov, Charkowska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego

Zapalenie nerek jest jedną z chorób, w których leczeniu biorą udział lekarze różnych specjalności, przede wszystkim lekarze ogólni i urolodzy. Jeśli ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek stanowi dużą część kliniki chorób wewnętrznych, wówczas skuteczne leczenie zachowawcze ostrego powikłanego i przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z reguły jest niemożliwe. W takich przypadkach terapia antybiotykowa często staje się ważnym, ale nadal dodatkiem do podręcznika chirurgicznego.

Definicja pojęć

Przez „ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek” rozumie się bakteryjne uszkodzenie miąższu nerki. Termin ten nie powinien być stosowany w odniesieniu do nefropatii cewkowo-śródmiąższowej, chyba że zakażenie zostało udokumentowane.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (przewlekłe zakaźne śródmiąższowe zapalenie nerek) jest przewlekłą ogniskową, często obustronną, infekcją nerek, która powoduje atrofię i deformację kielichów z wyraźnym bliznowaceniem miąższu.

Niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek określa się w przypadku, gdy pacjent nie ma anatomicznych i funkcjonalnych zmian w drogach moczowych i poważnych chorobach towarzyszących. „Powikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek” diagnozuje się u pacjentów:

z zaburzeniami anatomicznymi układu moczowego (kamica moczowa; wielotorbielowata choroba nerek; nieprawidłowy rozwój i lokalizacja nerek; zwężenie moczowodu, cewka moczowa; odpływ pęcherzowo-moczowodowy itp.);
z zaburzeniami czynnościowymi układu moczowego (neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego);
w obecności ciężkich chorób towarzyszących (cukrzyca, AIDS, neutropenia, zastoinowa niewydolność serca, niewydolność nerek);
stosowanie instrumentalnych (inwazyjnych) metod badania i leczenia (cewnikowanie pęcherza moczowego; obfitość cewki moczowej; cystoskopia; cewnikowanie nerek; cewnikowanie przezcewkowe);
z uszkodzeniami mechanicznymi (obrażenia)

Występowanie choroby u mężczyzn oraz w podeszłym wieku i wieku starczym (zarówno mężczyzn, jak i kobiet) pozwala nam także uznać to za skomplikowane [1, 2].

Etiologia i patogeneza

Częstość wydalania różnych patogenów zakażeń dróg moczowych, w tym odmiedniczkowego zapalenia nerek, zależy przede wszystkim od tego, skąd pochodzi choroba? w środowisku szpitalnym lub wspólnotowym (Tabela 1) [3]. Istotny jest także proces patologiczny (choroba ostra lub przewlekła) i profil rozdzielania (tab. 2) [4-6].

Częstotliwość izolacji różnych patogenów zakażeń dróg moczowych

Patogeny zakażeń dróg moczowych, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek

Uwaga:
* - głównie w pierwszej części z próbką składającą się z trzech stosów; ** - w pierwszej i środkowej części z testem trzech filiżanek; CFU - jednostki tworzące kolonie.

Terapia antybakteryjna

Wybór antybiotyków do leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek określa się, biorąc pod uwagę spektrum ich aktywności przeciwbakteryjnej i poziom wrażliwości kluczowych patogenów na nie. Porównawcze charakterystyki aktywności głównych antybiotyków, które są stosowane w leczeniu zakażeń dróg moczowych, przedstawiono w tabeli. 4 [8]. W warunkach ambulatoryjnych, przy braku nudności i wymiotów u pacjenta, należy preferować leki doustne. Z listy na karcie. 4 doustne formy antybiotyków zawierają aminopenicyliny (ampicylina, amoksycylina), w tym chronione inhibitory (amoksycylina / klawulanian), cefalosporyny drugiej generacji (aksetyl cefuroksymu, cefaklor), ko-trimoksazol (połączenie kombinacji trimetromy, organisty aromaterapii, cefaloksymeksu, cefakloru, cefakloru, cefakloru) cyprofloksacyna, ofloksacyna, pefloksacyna, norfloksacyna, lewofloksacyna).

Aktywność antybiotykowa przeciwko głównym patogenom odmiedniczkowego zapalenia nerek

Uwagi:
ACC? amoksycylina / kwas klawulanowy; AMSU ?? ampicylina / sulbaktam; CA ?? cefalosporyny (II generacja: cefuroksym, cefaklor; III generacja cefotaksymu, ceftriakson, cefoperazon, ceftazydym; IV pokolenie cefepim); +: zazwyczaj skuteczne klinicznie; +/-: skuteczność kliniczna jest niewystarczająca; 0: klinicznie nieskuteczny; H / ja ?? brak informacji; S ?? synergizm z ampicyliną; * ?? imipenem, ale nie meropenem; ** ?? aktywność ko-trimoksazolu nie ma znaczenia klinicznego; *** ?? aktywne są tylko ceftazydym, cefoperazon i cefepim; **** ?? cyprofloksacyna i lewofloksacyna są aktywne.

Do tej pory w naszym kraju nie ma wiarygodnych danych na temat wrażliwości głównych czynników powodujących odmiedniczkowe zapalenie nerek na antybiotyki. W uczciwości należy zauważyć, że podobne dane nie są dostępne w wielu innych krajach europejskich lub są reprezentowane przez niewielką liczbę wiadomości. Niektóre informacje na temat stanu oporności E. coli na antybiotyki? główny czynnik sprawczy infekcji dróg moczowych? można znaleźć w tabeli. 5 [9, 10]. Jak wynika z przedstawionych wyników, w różnych krajach Europy występuje wysoki poziom oporności E. coli na aminopenicyliny, co pozwala stwierdzić, że ampicylina i amoksycylina nie nadają się do empirycznego leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek. Należy zachować szczególną ostrożność w odniesieniu do empirycznego oznaczenia ko-trimoksazolu. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że empiryczna receptura dowolnego środka przeciwbakteryjnego do leczenia zakażeń nabytych w społeczności w regionach, w których poziom oporności głównych patogenów jest równy lub przekracza 15%, wiąże się z wysokim ryzykiem niepowodzenia klinicznego.

Odporność uropatogennych szczepów E. coli na antybiotyki w Europie,%

Uwaga:
HP - nie zarejestrowany; * - 1998; ** - 2000; # - pierwsza cyfra - pacjenci hospitalizowani; druga liczba to ambulatoryjni; cipro - cyprofloksacyna; nornorfloksacyna.

W wielu krajach europejskich zarejestrowano wysoki poziom oporności E. coli na amoksycylinę / klawulanian (Francja) i fluorochinolony (Hiszpania). Wydaje się, że regionalne cechy szczególne stosowania różnych klas antybiotyków i poszczególnych leków również odgrywały swoją rolę. Na przykład w Hiszpanii do dziś kwas pimemidowy jest szeroko stosowany w leczeniu zakażeń dróg moczowych. Zakłada się, że zastosowanie tego „starego” chinolonu ułatwia tworzenie bakterii oporności na nowoczesne fluorowane chinolony [9].

W nowoczesnych warunkach leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nie należy stosować aminopenicylin, cefalosporyn pierwszej generacji i nitroksoliny, ponieważ oporność E. coli (głównego czynnika chorobotwórczego) na te leki przekracza 20%. Nie zaleca się również stosowania innych środków przeciwbakteryjnych: tetracykliny, chloramfenikolu, nitrofurantoiny, niefluorowanych chinolonów (na przykład kwasu nalidyksowego). Stężenia tych leków we krwi lub tkance nerkowej są zwykle niższe niż minimalne stężenia hamujące (BMD) głównych czynników sprawczych choroby.

Empiryczna terapia odmiedniczkowego zapalenia nerek zależy od tego, gdzie pacjent będzie leczony: w warunkach ambulatoryjnych lub w szpitalu. Leczenie ambulatoryjne jest możliwe u pacjentów z łagodnym ostrym lub zaostrzeniem przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek przy braku nudności i wymiotów, objawów odwodnienia i uzależnienia pacjenta od przepisanego schematu leczenia. Lek przeciwdrobnoustrojowy powinien być podawany doustnie przez okres 14 dni. Gdy patogen utrzymuje się pod koniec leczenia, zaleca się przedłużenie leczenia o 2 tygodnie. Kwestia stosowności antybiotykoterapii w przypadku zaostrzeń przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest wciąż dyskusyjna. Wydaje się, że wzrost stopnia bakteriurii, uwalnianie diagnostycznie znaczących ilości drobnoustrojów patogennych z moczu na tle istotnych objawów klinicznych (gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej) może stanowić wystarczającą podstawę do przepisywania środków przeciwbakteryjnych. Antybiotyki w takich przypadkach są przepisywane na okres 2-3 tygodni.

Jeśli pacjent jest leczony ambulatoryjnie, należy preferować doustne fluorochinolony [11]. Amoksycylina / klawulanian, doustne cefalosporyny II generacji, ko-trimoksazol mogą być stosowane jako możliwe alternatywy [7, 10].

Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych w 1999 r. Przeanalizowało wyniki randomizowanych badań w leczeniu niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i stwierdziło, że skuteczność dwutygodniowych kursów antybiotykoterapii u większości kobiet jest porównywalna z wynikami 6-tygodniowych kursów [12]. Jednocześnie w niektórych przypadkach może być konieczne długotrwałe stosowanie środków przeciwbakteryjnych. Na przykład, identyfikując ogniska zapalenia i ropnie za pomocą tomografii komputerowej (lub rezonansu magnetycznego), leczenie przedłuża się do 4-6-8 tygodni. Jednocześnie stężenie białka C-reaktywnego może być stosowane jako kryterium przedłużenia terapii [13].

W 2000 r. Opublikowano wyniki badania porównawczego skuteczności ambulatoryjnego 7-dniowego leczenia ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek z cyprofloksacyną (500 mg doustnie 2 razy dziennie) i 14 dni. ko-trimoksazol (960 mg doustnie dwa razy dziennie) [14]. Ponieważ około jednej trzeciej pacjentów uznano za pacjentów ciężkich (wysoka gorączka, wymioty itp.), Protokół badania umożliwił lekarzom prowadzącym wstrzyknięcie pierwszej dawki antybiotyku pozajelitowo. W grupie pacjentów leczonych cyprofloksacyną ten antybiotyk podawano w dawce 400 mg dożylnie (IV), w grupie leczonej ko-trimoksazolem? 1 g ceftriaksonu dożylnie przez co najmniej 60 minut. Po raz pierwszy możliwe było wykazanie, że krótki cykl leczenia fluorochinolonem jest lepszy pod względem skuteczności klinicznej i mikrobiologicznej do standardowego przebiegu leczenia ko-trimoksazolem. Ponadto leczenie cyprofloksacyną było również opłacalne. Potwierdzając opublikowane wyniki w kolejnych badaniach klinicznych, można oczekiwać, że standardy leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek zostaną zmienione.

W przypadku hospitalizacji pacjenta w szpitalu przeprowadza się terapię stopniową. Czy antybiotyk jest początkowo podawany pozajelitowo? w ciągu 3-5 dni (do normalizacji temperatury ciała). Leczenie kontynuuje się antybiotykiem doustnym. Fluorochinolony (korzystne są te, które mają postacie dawkowania do podawania pozajelitowego i doustnego), aminopenicyliny chronione inhibitorami, cefalosporyny III-IV. Wszystkie mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z aminoglikozydami [7, 10, 11]. Połączenie ampicyliny i aminoglikozydu (amikacyny, netilmycyny lub gentamycyny) może być jedną z niedrogich i dość skutecznych alternatyw.

Przy szpitalnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek i hospitalizacji pacjenta na oddziale intensywnej opieki medycznej i intensywnej terapii znacząco zwiększa się ryzyko zakażenia kijem cyjanowym. Z tego względu karbapenemy (imipenem, meropenem), cefalosporyny antipseudomonas trzeciej generacji (ceftazydym, cefoperazon), fluorochinolony (cyprofloksacyna, lewofloksacyna), aminoglikozydy (amikacyna) są najlepszym sposobem leczenia takich pacjentów. Przy udowodnionej etiologii choroby pseudomonas, terapia skojarzona wydaje się być bardziej uzasadniona niż wyznaczenie jakiegokolwiek antybiotyku. Biorąc pod uwagę dużą częstość bakteriemii i trudną do przewidzenia naturę wrażliwości na antybiotyki patogenów zakażeń szpitalnych, mocz i posiew krwi należy przeprowadzić przed iw trakcie leczenia.

Dawkowanie antybiotyków w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek przedstawiono w tabeli 6.

Dawki środków przeciwbakteryjnych do leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek u dorosłych

Stosowanie antybiotyków w odmiedniczkowym zapaleniu nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest chorobą nerek o zakaźnej etiologii, charakteryzującą się uszkodzeniem zapalnym narządu. Przyczyną występowania są bakterie z grupy gronkowców, paciorkowców, enterobakterii. Główną metodą leczenia jest terapia antybiotykowa. Prowadzenie antybiotykoterapii odmiedniczkowego zapalenia nerek może złagodzić stan zapalny i ułatwić samopoczucie pacjenta.

Antybiotyki to grupa leków pochodzenia biologicznego lub półsyntetycznego, które wywierają hamujący wpływ na drobnoustroje chorobotwórcze. Substancje otrzymuje się z grzybów pleśniowych, promieniowców, niektórych bakterii i roślin wyższych.

Etiologia choroby

Patogen choroby przenika do organizmu ze środowiska zewnętrznego, wody, przedmiotów gospodarstwa domowego i kropelek unoszących się w powietrzu. Infekcja przenika do krwiobiegu i wchodzi do naczyń krwionośnych w nerkach. Możliwa rosnąca ścieżka infekcji w chorobach pęcherza moczowego, moczowodu, narządów płciowych i odbytnicy.

W nerkach rozprzestrzenia się proces zapalny, który wpływa na strukturę całego narządu: miednicy, kielicha i miąższu. Objawy kliniczne:

wysoka temperatura ciała;
ogólne zatrucie;
naruszenie odpływu moczu;
zespół bólowy.

Uwaga! Brak terapii w początkowej fazie ostrej postaci choroby prowadzi do przejścia do przewlekłego przebiegu i poważnych powikłań w postaci niewydolności nerek i martwicy tkanek narządu.

Diagnoza jest dokonywana na podstawie dolegliwości pacjenta, objawów, badań laboratoryjnych i USG nerek. Główną metodą leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek jest terapia antybakteryjna. Ma na celu zniszczenie czynnika chorobotwórczego i zmniejszenie procesu zapalnego. Leczenie objawowe obejmuje środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek antybiotykami

Przed wyznaczeniem głównego kursu antybiotykoterapii wymagane jest określenie dokładnego czynnika sprawczego choroby. Konieczne jest wybranie konkretnej serii antybiotyków, wpływających na określony typ mikroorganizmów. W tym celu przedkłada się bakteriologiczną hodowlę moczu w celu zidentyfikowania wrażliwości drobnoustroju na konkretnego agenta. Po dokonaniu selekcji przeprowadza się test wrażliwości pacjenta na wybrany lek.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek przeprowadza się w 2 etapach:

Zniszczenie źródła infekcji. Na tym etapie zmniejsza się manifestacja stanu zapalnego i dodaje się leczenie przeciwutleniające.
Leczenie immunostymulujące. Aby skonsolidować wyniki i zapobiec nawrotom, wykonywane są procedury, które zwiększają ochronną funkcję organizmu.

Mechanizm terapeutycznego działania środków przeciwdrobnoustrojowych polega na zniszczeniu wzrostu patogennej mikroflory - ta faza nazywana jest bakteriobójczą. Dalsze oddziaływanie ma na celu powstrzymanie reprodukcji drobnoustrojów - fazy bakteriostatycznej.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek rozpoczyna się od stosowania zastrzyków z antybiotykami. Po złagodzeniu objawów przełączyć się na preparaty tabletkowe. Przebieg leczenia trwa 2 tygodnie. Głównymi lekami w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek są lewofloksacyna, ceftriakson, amoksycylina, gentamycyna, azytromycyna.

Seria penicylin

Penicylina jest aktywna w walce z enterokokami, gonokokami, meningokokami i E. coli. Przerywa syntezę ściany komórkowej bakterii. Zaktualizowane produkty zawierają kwas klawulanowy, który chroni lek przed szkodliwym działaniem enzymów bakteryjnych. Dostępne w fiolkach do wstrzykiwań, tabletek, maści. Jest podawany do 4 razy dziennie, w zależności od wymaganej dawki. Zastrzyki i tabletki z rzędu: Aminopenicillin, Flemoksin soljutab, Amoksiklav, Tikarcillin.

W leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek stosowano zabezpieczone penicyliny - Ampicylina z sulbaktamem. Tabletki dawkowanie 625 mg przyjmowane 3 razy dziennie przez 7-10 dni. Leczenie jest wskazane dla dzieci od 12 lat, może być przyjmowane w czasie ciąży. Minimalna manifestacja skutków ubocznych.

Seria cefalosporyn

Ta grupa leków jest odporna na niszczący enzym bakterii, dlatego ma szerokie spektrum działania. Ma najbardziej aktywny wpływ na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, a także na Bacillus ropny niebieskiej. Trzecia generacja cefalosporyn szybko zmniejsza aktywność ostrej fazy choroby. W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek zastrzyki cefalosporyny stosuje się tylko w warunkach stacjonarnej separacji. Mają tendencję do gromadzenia się w tkance nerki, są nietoksyczne, są wydalane z moczem. Druga generacja jest stosowana, jeśli czynnikiem sprawczym jest E. coli. Grupę tę reprezentują: Ceftriakson, Cefepim, Cefazolina.

To ważne! W oddziałach szpitalnych ceftriakson przepisywany jest na odmiedniczkowe zapalenie nerek. Jest podawany drogą domięśniową lub dożylną 1 g dziennie przez 7-10 dni.

Aminoglikozydy

Grupa leków o silnym działaniu bakteriobójczym. Środki tej kategorii są przewidziane dla skomplikowanego przebiegu choroby. Wpływają na Pseudomonas aeruginosa, są bardzo toksyczne, istnieje wiele skutków ubocznych. Przebieg terapii łączy się ze stosowaniem penicylin i fluorochinolonów w celu zwiększenia skuteczności. Z tej grupy należy stosować gentamycynę, amikacynę, streptomycynę.

Fluorochinolony

Substancje z tej grupy różnią się od antybiotyków typu naturalnego strukturą chemiczną i pochodzeniem. Wpływają na wszystkie rodzaje patogenów, z wyjątkiem drobnoustrojów beztlenowych. Zmniejszenie procesu zapalnego, niska toksyczność, minimalna manifestacja skutków ubocznych. W postaci tabletek przepisanych 250 mg na dobę, można zwiększyć dawkę. Szereg leków na odmiedniczkowe zapalenie nerek: lewofloksacyna, cyprofloksacyna, ofloksacyna.

Sulfanilamidy

Syntetyczna grupa antybiotyków, działa bakteriostatycznie na mikroorganizmy, zapobiegając rozwojowi bakterii w organizmie. Zniszcz gronkowce i paciorkowce, chlamydię. Nie stosować, jeśli patogen odmiedniczkowego zapalenia nerek został zidentyfikowany jako pałeczka pyocyjanowa. Używaj tabletek Biseptol, Proseptol, Urosulfan.

Nitrofurany

Grupa pochodzenia syntetycznego ma skuteczne działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne oraz Chlamydia. Zastosuj z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Dostępne tylko w zastrzykach, bez pozajelitowych postaci dawkowania. Szereg leków: Furodonina, Furamag, Nifuratel.

Karbapenemy

Zakres działania jest bardzo szeroki, skuteczny w prawie wszystkich rodzajach patogenów. Przypisz w ciężkich przypadkach odmiedniczkowego zapalenia nerek, z powikłaniami pacjenta. Wyjątkiem jest flora chlamydialna i gronkowce oporne na metycyl. Szereg leków: Meropenem, Biapenem.

Wybór niezbędnych leków terapeutycznych wykonuje lekarz po przestudiowaniu badań laboratoryjnych, w szczególności wysiewu bakteriologicznego. Przebieg leczenia antybiotykowego wynosi 10 dni. W przypadku braku efektu dozwolona jest zmiana leku podczas terapii.

reakcje alergiczne o różnym nasileniu: zapalenie skóry, pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny, obrzęk naczynioruchowy;
dysbakterioza - antybiotyki mają szkodliwy wpływ na mikroflorę jelitową, co prowadzi do upośledzenia perystaltyki;
zatrucie wątroby;
ogólne zatrucie - nudności, bóle głowy, zaburzenia słuchu i wzroku.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do przyjmowania antybiotyków jest indywidualna nietolerancja, względna - ciąża i laktacja. Dla dzieci lekarz przepisuje mniejszą dawkę dzienną.

Terapia przeciwdrobnoustrojowa jest podstawą leczenia infekcji nerek. Przyjmowanie antybiotyków odbywa się zgodnie z programem i jest monitorowane przez lekarza.

Lekarz rodzinny

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek za pomocą antybiotyków: dobre antybiotyki w odmiedniczkowym zapaleniu nerek (szczegółowy artykuł)

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OP) jest niespecyficzną chorobą zakaźno-zapalną nerek, w której miednica nerkowa, kielich i miąższ nerki biorą udział w procesie, a przede wszystkim tkanka śródmiąższowa.

Na odmiedniczkowe zapalenie nerek mają wpływ zarówno dorośli, jak i dzieci, mężczyźni i kobiety. Najbardziej podatne na odmiedniczkowe zapalenie nerek są dziewczęta w wieku poniżej 7 lat i kobiety w ciąży.

Ostry odmiedniczkowe zapalenie nerek jest poważną chorobą wymagającą pilnej opieki medycznej. Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w domu może prowadzić do przewlekłego zapalenia, a jeśli jest niewłaściwie leczone, może prowadzić do niebezpiecznych powikłań, które zagrażają zdrowiu i życiu pacjenta.

Rodzaje odmiedniczkowego zapalenia nerek:

Pierwotne ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (bez naruszania urodynamiki). Najczęstszym patogenem jest E. coli, droga zakażenia rośnie. Gdy hematogenną drogą zakażenia jest gronkowiec.
Wtórne ostre (obturacyjne) odmiedniczkowe zapalenie nerek, występujące na tle upośledzonej urodynamiki: przeszkody w drogach moczowych (kamienie, zwężenie moczowodu, guzy, nefroptoza); ucisk moczowodu z zewnątrz (guzy, nacieki zapalne, choroba Ormonda); zaburzenia czynnościowe w chorobach lub urazach kręgosłupa. Najczęstszymi patogenami są oporność na antybiotyki szpitalne: (E. coli, Proteus, Klebsiella, Ps. Aeuroginosa, Serrtia spp. I Enterococci, Enterobactericeae (60-75%), mikroorganizmy wytwarzające ureazę, Providencia, Morganella spp., Cure, Morganella spp., Temp, mikroorganizmy wytwarzające anty-urozo, Providencia, Morganella spp., Tempestry, Morganella sp.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może występować w skomplikowanych i nieskomplikowanych postaciach. W zależności od rodzaju i charakteru powikłań pokrewnych przepisuje się odpowiednią antybiotykoterapię w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek, które przeprowadza się w warunkach ambulatoryjnych lub w specjalistycznym szpitalu.

Cechy przebiegu niepowikłanych i skomplikowanych zakażeń układu moczowego (ZUM):

Leczenie pacjentów z OP powinno być zawsze złożone. Wyniki leczenia zależą bezpośrednio od dwóch czynników - terminowego i odpowiedniego odzyskania urodynamiki i racjonalnego rozpoczęcia empirycznej terapii przeciwbakteryjnej.

Pacjent OP powinien być hospitalizowany w oddziale urologicznym lub chirurgicznym, gdzie może być zapewniony w odpowiednim czasie i we właściwy sposób.

Antybiotyki na odmiedniczkowe zapalenie nerek:

Główną rolę w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek należy stosowanie leków przeciwbakteryjnych. W ciągu ostatniej dekady pojawienie się nowej generacji fluorochinolonów, cefalosporyn doustnych i pozajelitowych oraz karbapenemów stało się jednym z kluczowych momentów w antybakteryjnej polityce zakażeń dróg moczowych.

Na początku leczenia antybiotykoterapia jest zawsze empiryczna, dlatego konieczne jest wybranie odpowiedniego antybiotyku lub racjonalnego połączenia leków, dawki i drogi podania. Aby przeprowadzić odpowiednią terapię antybiotykową, ważne jest, aby wybrać antybiotyk, który z jednej strony będzie działał na „problemowe” mikroorganizmy, az drugiej gromadził się w nerkach w wymaganym stężeniu.

Jak wspomniano powyżej, w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek, głównie wpływa na tkankę śródmiąższową, dlatego konieczne jest wytworzenie wysokiego stężenia antybiotyku w tkance nerek. Dlatego błędem jest przepisywanie takich leków jak nitrofurantoina, niefluorowane chinolony, tetracykliny i makrolidy w OP, których stężenie we krwi i tkankach nerek jest niższe niż wartości BMD głównych czynników sprawczych choroby.

Antybiotykooporność na odmiedniczkowe zapalenie nerek:

Omawiając zagadnienia terapii antybakteryjnej OP, należy rozważyć kwestie oporności głównych patogenów.

Badania nad badaniem oporności na uropatogen, przeprowadzone przez Sojusz Północnoamerykański w celu badania zakażeń dróg moczowych w latach 2003-2004, wykazały następujące cechy: oporność na ampicylinę osiągnęła 38, trimetoprim / sulfametoksazol - 21, nitrofurantoinę - 1, ciprofloksacynę - 6 %.

W najnowszym międzynarodowym badaniu ARESC, przeprowadzonym w latach 2004–2006. przy udziale 9 krajów w Europie i Brazylii wyizolowano 3018 patogenów układu moczowo-płciowego, z czego 2315 (76,7%) - E. coli, 322 (10,7%) - inne drobnoustroje gram-ujemne, 406 (13,5%) - bakterie gram-dodatnie. Czułość E. coli była najniższa dla ampicyliny (średnia wartość wynosiła 41,1%; wahała się od 32,6 do 60,8%), ko-trimoksazol (70,5%; od 54,5 do 87,7%), cefuroksym (81,0%; od 74,5 do 91,3%). Wrażliwość na cyprofloksacynę pozostawała dość wysoka - 91,3%, jednak wskaźniki te w Hiszpanii i we Włoszech były znacznie niższe (odpowiednio 88,1% i 87,0%). Najwyższą czułość wykryto dla następujących leków: fosfomycyny, metsilinamu i nitrofurantoiny (odpowiednio 98,1%, 95,8 i 95,2%).

Cechy leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek:

Zwiększenie oporności na antybiotyki i rozwój biofilmów bakteryjnych są głównymi problemami w leczeniu zakażeń dróg moczowych.

Bakteryjny biofilm to film składający się z mikroorganizmów, który zawiera dużą liczbę organicznych polimerów pochodzenia mikrobiologicznego, związanych z komórkami mikroorganizmów, matrycą i innymi materiałami organicznymi i nieorganicznymi.

Bakteryjne biofilmy mogą rozwijać się zarówno na błonach śluzowych dróg moczowych, jak i na obojętnych powierzchniach drenów, powodując różne, przewlekle utrzymujące się infekcje przewlekłe. Podobne biofilmy tworzą się na uszkodzonych powierzchniach błon śluzowych podczas manipulacji endoskopowych, na powierzchniach martwiczych podczas uszkodzenia tkanki nowotworowej lub zapalenia. Tworzenie biofilmów prowadzi do wzrostu komórek bakteryjnych w biofilmach, które są odporne nie tylko na antybiotykoterapię, ale także na lokalne czynniki ochronne.

Ponadto badania epidemiologiczne wykazały, że informacja genetyczna na temat oporności na antybiotyki może być przenoszona ze szczepu na szczep w obrębie biofilmów monomikrobowych i polimerycznych, co znacznie komplikuje leczenie zakażeń szpitalnych.

Tak więc, błąd w terapii przeciwbakteryjnej OP polega na przepisywaniu leków o wysokiej oporności miejscowej, a także stosowaniu leków o słabej aktywności przeciw możliwym szpitalnym patogenom zakażeń górnych dróg moczowych i infekcjom biofilmu.

Terapia antybakteryjna odmiedniczkowego zapalenia nerek:

Stopniowa antybiotykoterapia jest wysoce skuteczna i opłacalna. Jako terapia empiryczna, wytyczne wytycznych EAU 2008 zalecają stosowanie fluorochinolonów (lewofloksacyny, cyprofloksacyny) z głównie wydalaniem nerkowym i cefalosporynami trzeciej generacji (cefotaksym, ceftriakson, cefoperazon, cefoperazon / sulbaktam). Alternatywne leki obejmują inhibitory aminopenicyliny / beta-laktamazy w połączeniu z aminoglikozydami.

Podawanie pozajelitowe antybiotyków powinno być kontynuowane do momentu ustąpienia gorączki, a następnie przejścia do postaci doustnych. Całkowity czas trwania terapii powinien wynosić co najmniej 14 dni i być określony na podstawie obrazu klinicznego i laboratoryjnego. Zatem błędem jest przepisywanie leków o naturalnej oporności na patogeny OP z nieodpowiednią dawką i częstością podawania.

Podstawowe zasady racjonalnej antybiotykoterapii zakażeń dróg moczowych:

dostępność wskazań do recept na środki przeciwbakteryjne;
określenie przyczyn uniemożliwiających skuteczne leczenie przeciwbakteryjne;
całkowity czas trwania terapii powinien wynosić co najmniej 14 dni i być określony przez obraz kliniczny i laboratoryjny;
identyfikacja mikroorganizmów powodujących chorobę zakaźną i określenie podatności drobnoustrojów na leki;
wybór optymalnych schematów leczenia z uwzględnieniem lokalizacji procesu zakaźnego (terapia empiryczna) lub rodzaju drobnoustroju chorobotwórczego (terapia celowana);
wybór środka przeciwbakteryjnego, biorąc pod uwagę specyfikę choroby pacjenta i farmakologię kliniczną leków;
racjonalne połączenie środków przeciwbakteryjnych;
określenie optymalnej drogi podawania leku;
wdrożenie odpowiedniej kontroli podczas leczenia;
terminowe rozpoczęcie i określenie optymalnego czasu trwania antybiotykoterapii.

Dobre antybiotyki na odmiedniczkowe zapalenie nerek:

Często pacjenci pytają, jakie są dobre antybiotyki w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek? Odpowiedź na to pytanie zależy od szczepu czynnika wywołującego chorobę, wykrytego w wyniku testów oraz wrażliwości wykrytej mikroflory na jeden lub inny rodzaj antybiotyków. Następujące rodzaje antybiotyków są najbardziej skuteczne przeciwko powszechnym zakażeniom dróg moczowych:

Fluorochinolony są lekami o szerokim spektrum działania, które są aktywne wobec głównych czynników powodujących odmiedniczkowe zapalenie nerek i zapalenie pęcherza (E. coli, Klebsiella, Proteus spp, Enterobacter itp.), Jak również wobec wielu wewnątrzkomórkowych mikroorganizmów (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), w tym i Gardnerella vaginalis. Preparaty z tej grupy są wydalane z moczem w postaci niezmienionej (80%), a także gromadzą się w tkance nerkowej.

Preferowane są preparaty fluorochinolonowe cyprofloksacyna (cifran, cyprinol), lewofloksacyna u pacjentów z takimi czynnikami ryzyka jak:

obecność (w historii lub w czasie leczenia) zakażeń przenoszonych drogą płciową;
współistniejące choroby ginekologiczne;
wczesny początek aktywności seksualnej;
częsta zmiana partnerów seksualnych;
obecność wydzieliny z dróg rodnych;
anamnestyczna infekcja wstępująca górnych dróg moczowych.

W związku z częstym występowaniem mieszanego zakażenia układu moczowo-płciowego przez chlamydię, mykoplazmy i ureaplazmy, konieczne stało się przeprowadzenie terapii antybakteryjnej, która jest równie skuteczna przeciwko mikroorganizmom wewnątrzkomórkowym. Są to leki z grupy makrolidów (wilprafen, roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna itp.), Które według niektórych badaczy powinny być stosowane jako terapia pierwszego rzutu w przypadku infekcji ureaplazmatycznej.

Pacjentom, którzy zidentyfikowali nietypowe patogeny (U. urelyticum, M. hominis, Chl. Trachomatis, M. genitalium), należy przepisać antybiotyki w warunkach ambulatoryjnych, biorąc pod uwagę wrażliwość patogenu na antybiotyki.

Przy braku powyższych czynników ryzyka możliwe jest stosowanie cefalosporyn III generacji.

Stosowanie aminopenicylin, w tym chronione, pokolenie cefalosporyn I, gentamycyna, zarówno w monoterapii, jak iw połączeniu (ampicylina + gentamycyna, cefalosporyny I generacji + gentamycyna), jako początkowa terapia empiryczna jest niepraktyczna ze względu na wysoką oporność głównych patogenów, infekcje mieszane o wysokiej częstotliwości z STI.

Wyjątkiem są chronione penicyliny (amoksycylina / klawulanian) do leczenia OP kobiet w ciąży. W tej kategorii pacjentów w większości przypadków lek jest skuteczny, dodatkowo udowodnił brak właściwości teratogennych.

Tak więc u pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek nieobturacyjnym, opracowanym na tle zakażeń układu moczowo-płciowego, antybiotykoterapię należy przeprowadzić preparatami fluorochinolonowymi, a na etapie leczenia makrolidy (wilprafen, klarytromycyna, azytromycyna) i / lub tetracykliny (doksycyklina) powinny zostać włączone do schematu leczenia.

Jeśli pacjenci przeszli wcześniej jakąkolwiek inwazyjną operację urologiczną lub manipulację, w tym i endoskopowe, to w tej kategorii pacjentów istnieje wysokie prawdopodobieństwo obecności szpitalnych szczepów patogenów (Pr. aeuroginosa, Klebsiella, Enterobacter itp.) z możliwym tworzeniem się biofilmów. W takich przypadkach lekami z wyboru powinny być cefalosporyny trzeciej generacji o aktywności antysezyjnej, cefalosporyny czwartej generacji lub karbapenemy.

Błędem jest przepisywanie takich leków jak nitrofurantoina, niefluorowane chinolony, tetracykliny i makrolidy w OP, których stężenie we krwi i tkankach nerek jest niższe niż wartości MP głównych patogenów choroby.

Zalecenia Europejskiego Stowarzyszenia Urologii 2008 dotyczące leczenia antybiotykami zakażeń układu moczowego wymieniają następujące leki:
Do przeprowadzenia terapii „początkowej”:

fluorochinolony;
chronione aminopenicyliny;
cefalosporyny 2, 3 generacji;
aminoglikozydy.

W przypadku ciężkiej infekcji, w tym przy braku efektu terapii empirycznej:

fluorochinolony (jeśli nie były wcześniej stosowane);
ureidopenicyliny z inhibitorami beta-laktamazy;
cefalosporyny 3 pokolenia;
połączenia leków: aminoglikozydy + chronione beta-laktamy; aminoglikozydy + fluorochinolony.

W przypadku powikłanych zakażeń dróg moczowych nie zaleca się stosowania następujących leków: aminopenicyliny; trimetoprim sulfametoksazol; fosfomycyna trometamol.

Jak wspomniano powyżej, kolejnym powodem nieskuteczności terapii przeciwbakteryjnej w OP u tych pacjentów jest tworzenie biofilmów. Hamujące stężenia leków przeciwbakteryjnych w laboratoriach okazały się nieskuteczne wobec bakterii w biofilmach, mimo że komórki wyekstrahowane z filmu pod wpływem tych samych hamujących stężeń antybiotyku ulegają eradykacji. Leki przeciwdrobnoustrojowe wpływają na komórki planktonowe, co powoduje nasilenie procesu, podczas gdy antybiotyki nie działają na patogeny w biofilmach.

Obecnie proponowano różne techniki eliminowania patogenów w biofilmach in vivo i in vitro, wydaje się, że odpowiednie jest połączenie fluorochinolonów i makrolidów lub fluorochinolonów i fosfomycyny.

Bezzasadność i nieskuteczność terapii przeciwbakteryjnej są czynnikami prowadzącymi do chronizacji procesu i upośledzenia mechanizmów immunoregulacyjnych. Ponowne wyznaczenie antybiotyków jednej grupy prowadzi do pojawienia się szczepów opornych. Ponadto długotrwałe stosowanie leków przeciwbakteryjnych prowadzi do zakłócenia mikroflory pochwy i flory jelitowej wraz z rozwojem ciężkiej dysbiozy pochwy i jelit.

Terapia antybakteryjna ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

O artykule

Cytat: Sinyakova LA Terapia antybakteryjna ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek / BC. 2003. №18. Str. 1002

Zapalenie nerek z częstością przewyższa wszystkie choroby nerek łącznie [1]. Według krajowych statystyk (ponad 100 autorów) średnio 1% osób na Ziemi rocznie rozwija odmiedniczkowe zapalenie nerek [2].

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek odpowiada za 14% chorób nerek, a jego ropne postacie rozwijają się u 1/3 pacjentów [3]. Obecnie infekcje dróg moczowych (UTI) dzielą się na nieskomplikowane i skomplikowane [4]. Skomplikowane ZUM obejmują choroby połączone z występowaniem funkcjonalnych lub anatomicznych nieprawidłowości górnych lub dolnych dróg moczowych lub występujące na tle chorób, które zmniejszają odporność organizmu (Falagas M.E., 1995). UTI w większości krajów świata jest jednym z najpilniejszych problemów medycznych. Na przykład w USA UTI jest powodem poszukiwania lekarza 7 milionów pacjentów rocznie, z czego 1 milion wymaga hospitalizacji. Grupę powikłanych ZUM reprezentują niezwykle różnorodne choroby: od ciężkiego odmiedniczkowego zapalenia nerek z objawami obturacji i groźbą urosepsy, do związanych z cewnikiem ZUM, które mogą zniknąć same po usunięciu cewnika [5]. Niektórzy autorzy do celów praktycznych przestrzegają przydziału dwóch postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek: nieskomplikowanego i skomplikowanego [6,7]. Ta warunkowa separacja w żaden sposób nie wyjaśnia zakresu procesu zapalnego w nerkach, jego morfologicznej postaci (surowiczej, ropnej). Potrzeba wyizolowania skomplikowanego i niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek wynika z różnic w ich etiologii, patogenezie i, odpowiednio, różnych podejściach do leczenia. W pełni odzwierciedla różne etapy i formy procesu zapalnego w klasyfikacji nerek zaproponowanej w 1974 roku. Lopatkin (ryc. 1).

Rys. 1. Klasyfikacja odmiedniczkowego zapalenia nerek (NA Lopatkin, 1974)

Pomimo optymistycznych prognoz częstość odmiedniczkowego zapalenia nerek nie zmieniła się znacząco w dobie antybiotyków i sulfonamidów.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek tylko u 17,6% pacjentów jest pierwotne, u 82,4% jest wtórne. Dlatego algorytm diagnostyczny musi odpowiedzieć na następujące pytania: funkcja nerek i stan urodynamiki, stadium (surowicze lub ropne), postać odmiedniczkowego zapalenia nerek (apostematyczna, karbuncowa, ropień nerki lub ich kombinacja). Algorytm badań awaryjnych obejmuje analizę dolegliwości pacjenta i wykonanie wywiadu, badania klinicznego i laboratoryjnego, kompleksowe badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem sonografii dopplerowskiej oraz badanie rentgenowskie [8].

Największa liczba błędów diagnostycznych jest dozwolona na etapie ambulatoryjnym ze względu na nieostrożne podejście lekarzy do gromadzenia wywiadu, niedoszacowanie dolegliwości i ciężkość stanu pacjenta oraz brak zrozumienia patogenezy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. W rezultacie pacjenci są hospitalizowani w oddziałach innych niż podstawowe z powodu nieprawidłowej diagnozy lub leczenia ambulatoryjnego przewidzianego dla ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, co jest niedopuszczalne.

Poprawa jakości diagnozy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i zmniejszenie liczby błędów diagnostycznych jest możliwa tylko przy zastosowaniu zintegrowanego podejścia, które opiera się na skargach pacjentów, historii choroby oraz danych klinicznych i laboratoryjnych. Po ustaleniu rozpoznania ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek opiera się na dolegliwościach pacjenta dotyczących gorączki, bólu w okolicy lędźwiowej, leukocyturii, bakteriurii; konieczne jest wyeliminowanie naruszenia urodynamiki za pomocą ultradźwięków (USG Dopplera) z dopplerowską urografią wydalniczą (EI). Następnie określ stadium odmiedniczkowego zapalenia nerek, tj. przeprowadzić diagnostykę różnicową między stadiami surowiczymi i ropnymi choroby (Tabela 1).

W przypadku wykrycia ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek określa się postać choroby - apostematyczną, karbuncową nerkę, ropień lub ich kombinację (tabela 2).

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest chorobą bakteryjną, ale nie ma konkretnego patogenu. Pyelonephritis powoduje różne mikroorganizmy - bakterie, wirusy, grzyby. Najczęściej czynnikiem etiologicznym odmiedniczkowego zapalenia nerek są bakterie - Gram-ujemne i Gram-dodatnie patogeny warunkowe, z których wiele należy do normalnej flory ludzkiej. Najbardziej znaczącymi czynnikami sprawczymi ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Entera fausalis [10]. Obecnie obserwuje się spadek częstości wykrywania E. coli, zwłaszcza u mężczyzn, pacjentów z cewnikami moczowymi. Częstość występowania P. aeruginosa i Proteus spp. Wzrasta. [11]. E. coli dominuje u pacjentów z nieskomplikowanym UTI, tj. przy braku obturacyjnej uropatii. Zmiana struktury etiologicznej czynników sprawczych ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest w dużej mierze spowodowana powszechnym wprowadzeniem do praktyki klinicznej endoskopowych metod diagnozowania i leczenia, skutkujących porzuceniem drenażu w narządach układu moczowego, które stają się bramą wejściową zakażenia (Tabela 3).

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest chorobą bakteryjną, ale nie ma konkretnego patogenu. Pyelonephritis powoduje różne mikroorganizmy - bakterie, wirusy, grzyby. Najczęściej czynnikiem etiologicznym odmiedniczkowego zapalenia nerek są bakterie - Gram-ujemne i Gram-dodatnie patogeny warunkowe, z których wiele należy do normalnej flory ludzkiej. Najważniejszymi czynnikami sprawczymi ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek są: [10]. Obecnie spadek częstotliwości wykrywania, zwłaszcza u mężczyzn, pacjentów z cewnikami moczowymi. Częstotliwość uwalniania wzrasta i [11]. przeważa u pacjentów z niepowikłanymi ZUM, tj. przy braku obturacyjnej uropatii. Zmiana struktury etiologicznej czynników sprawczych ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest w dużej mierze spowodowana powszechnym wprowadzeniem do praktyki klinicznej endoskopowych metod diagnozowania i leczenia, skutkujących porzuceniem drenażu w narządach układu moczowego, które stają się bramą wejściową zakażenia (Tabela 3).

W przypadku ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek - jednego z najcięższych i zagrażających życiu powikłań ZUM, głównymi czynnikami sprawczymi są drobnoustroje oportunistyczne Gram-ujemne (76,9%). U pacjentów, którzy przeszli operację otwartą narządów układu moczowego lub diagnostykę endoskopową oraz manipulacje i operacje terapeutyczne, wzrasta rola szczepów szpitalnych mikroorganizmów, przede wszystkim dotyczy to P. aeruginosa.

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek powinno być kompleksowe, w tym następujące aspekty: eliminacja przyczyny zaburzeń urodynamiki, antybakteryjne, detoksykacyjne, immunokorektyczne i leczenie objawowe. Zarówno diagnoza, jak i wybór leczenia powinny być przeprowadzone jak najszybciej. Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek ma na celu zachowanie nerki, zapobieganie urosepsie i wystąpienie nawrotu choroby. Wyjątkiem są zakażenia związane z cewnikiem, które w większości przypadków znikają po usunięciu cewnika [12].

W każdej postaci ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, odpływ moczu z chorej nerki powinien zostać przywrócony w absolutnie pilny sposób, co powinno poprzedzać wszystkie inne środki terapeutyczne. Przywrócenie lub poprawa czynności nerek w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek wtórnym (obturacyjnym) występuje tylko wtedy, gdy obturacja zostanie wyeliminowana nie później niż 24 godziny po wystąpieniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Jeśli obturacja utrzymuje się przez dłuższy okres, prowadzi to do trwałego zakłócenia wszystkich wskaźników czynności nerek, a wyniki w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek są klinicznie obserwowane [1]. Przywrócenie normalnej urodynamiki jest kamieniem węgielnym w leczeniu wszelkich zakażeń układu moczowego. W przypadkach, w których przyczyna niedrożności nie może być natychmiast wyeliminowana, należy uciekać się do drenażu górnych dróg moczowych przez drenaż nefrostomii, aw przypadku niedrożności pęcherza moczowego do drenażu pęcherza moczowego przez drenaż cystostomii [5]. Obie operacje są preferowane do wykonywania pod kontrolą USG.

Wyniki leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek zależą od poprawności wyboru metody leczenia, terminowości drenażu nerek i adekwatności terapii antybiotykowej. Ponieważ w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek na początku leczenia antybiotykoterapia jest zawsze empiryczna, konieczne jest wybranie odpowiedniego antybiotyku lub racjonalnego połączenia leków, dawki i drogi podania. Rozpoczęcie leczenia empirycznego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek powinno nastąpić w odpowiednim czasie, tj. tak wcześnie, jak to możliwe, według N.V. Beloborodova i in. [13] powinny dążyć do następujących celów: być klinicznie i opłacalnym. Kiedy odmiedniczkowe zapalenie nerek wpływa przede wszystkim na śródmiąższową tkankę nerkową, konieczne jest wytworzenie wysokiego stężenia antybiotyku w tkance nerkowej. Dla odpowiedniej terapii antybiotykowej ważne jest, aby wybrać antybiotyk z jednej strony działający na „problemowe” mikroorganizmy, z drugiej - gromadzący się w nerkach w wymaganym stężeniu. Dlatego mianowanie takich leków jak nitrofurantoina, niefluorowane chinolony, nitroksolina, tetracykliny, chloramfenikol, których stężenie we krwi i tkankach nerek jest zwykle niższe niż wartości IPC głównych czynników powodujących chorobę, jest błędem w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek [14]. Aminopenicyliny (ampicylina, amoksycylina), cefalosporyny pierwszej generacji (cefaleksyna, cefazolina), aminoglikozydy (gentamycyna) nie mogą być zalecane do monoterapii empirycznej, ponieważ oporność głównego czynnika powodującego odmiedniczkowe zapalenie nerek - E. coli - na te leki wynosi ponad 20%.

Stosuje się różne schematy, programy i algorytmy terapii przeciwbakteryjnej ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (tabele 4, 5).

Bardzo istotny dla pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, zwłaszcza z ropną destrukcyjną postacią choroby, jest problem oporności na leki przeciwbakteryjne. Niemożliwe jest wyleczenie pacjenta z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, jeśli nie ma na czas przywrócenia normalnej urodynamiki lub wytworzenia odpowiedniego przepływu moczu z nerki. W tym przypadku nie zawsze jest możliwe usunięcie wszystkich kamieni, na których tworzy się biofilm, a obecność drenażu prowadzi do pojawienia się infekcji „związanej z cewnikiem”. W ten sposób powstaje błędne koło: bez drenażu dróg moczowych, w większości przypadków niemożliwe jest przeprowadzenie odpowiedniej antybiotykoterapii, a sam drenaż, oprócz jego pozytywnej roli, ma również negatywny wpływ. Konsekwencją zwiększonej odporności mikroorganizmów jest wzrost długości hospitalizacji i kosztów leczenia.

Stosując racjonalną taktykę terapii antybiotykowej, można uniknąć wielu niepożądanych konsekwencji wynikających z niewłaściwego podejścia do leczenia: rozprzestrzeniania się opornych na antybiotyki szczepów patogenów, przejawów toksyczności leku.

Przez długi czas, badając i lecząc pacjentów z ostrym ropnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, ustaliliśmy wzajemne powiązanie patogenu, ścieżki zakażenia i postaci ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (Tabela 6).

Ujawniony wzór pozwala wybrać racjonalną terapię empiryczną, biorąc pod uwagę najbardziej prawdopodobny patogen.

W leczeniu pacjentów z ostrym ropnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek konieczne jest stosowanie leków o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego, oporności, na które nie występują główne czynniki powodujące odmiedniczkowe zapalenie nerek lub są one raczej niskie. Karbapenemy, cefalosporyny III - IV generacji, fluorochinolony są lekami z wyboru do rozpoczęcia leczenia empirycznego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

W przypadku braku czynników ryzyka, takich jak inwazyjne interwencje urologiczne, cukrzyca, możliwe jest przeprowadzenie terapii skojarzonej: cefalosporyny pierwszej lub drugiej generacji i aminoglikozydy.

Ponieważ do czasu pierwszej oceny skuteczności terapii (48–72 godzin), wyniki badań mikrobiologicznych są zazwyczaj nieobecne, korekta antybiotykoterapii przy braku efektu lub niewystarczającej skuteczności terapii jest również przeprowadzana empirycznie. Jeśli leczenie rozpoczęto od zastosowania generacji cefalosporyny I w połączeniu z aminoglikozydem, pierwszy lek zastąpiono cefalosporyną II lub III generacji. Wobec braku wpływu stosowania cefalosporyn III generacji w połączeniu z aminoglikozydami wskazane jest wyznaczenie fluorochinolonów (cyprofloksacyny) lub karbapenemów (imipenemu). Po otrzymaniu danych z badań mikrobiologicznych - przejście do terapii etiotropowej.

Na wszystkich etapach i postaciach ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wystarczające jest tylko pozajelitowe podawanie antybiotyków, preferowana jest droga dożylna podawania. Ocenę skuteczności terapii w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek należy przeprowadzić po 48–72 godzinach, korektę - po uzyskaniu wyników badań bakteriologicznych. Jeśli w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek surowiczego, terapia przeciwbakteryjna jest prowadzona przez 10-14 dni, to w przypadku ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek czas trwania terapii przeciwbakteryjnej wzrasta. Kryterium podjęcia decyzji o przerwaniu terapii antybiotykowej jest normalizacja obrazu klinicznego, badania krwi i moczu. U pacjentów operowanych z powodu ostrego ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek leczenie antybiotykami trwa aż do zamknięcia przetoki nefrostomii. W przyszłości środki przeciwdrobnoustrojowe są przepisywane ambulatoryjnie, biorąc pod uwagę wyniki antybiogramu.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest zakażeniem chirurgicznym. Na początku choroby trudno jest przewidzieć, w jaki sposób rozwinie się choroba, w której cały proces jest związany z układem miednica-puchar i miąższ nerki. Możliwe jest tylko niezawodne wykluczenie naruszenia urodynamiki poprzez przeprowadzenie odpowiednich badań: ultradźwięków przy użyciu sonografii dopplerowskiej, urografii wydalniczej. Dlatego niewłaściwe byłoby omawianie zagadnień związanych z antybiotykoterapią, w oderwaniu od algorytmu diagnozowania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, metod odzyskiwania urodynamicznego.

Kto powinien leczyć pacjenta z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek: lekarz ogólny, nefrolog, urolog?
Gdzie należy przeprowadzić leczenie: ambulatoryjnie, w oddziale nefrologii i urologii?
Gdzie i jak prawidłowo i terminowo prowadzić pacjenta z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, aby szybko wyeliminować naruszenie urodynamiki i zapobiec rozwojowi ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek lub wstrząsu bakteriemicznego?
Jak wybrać odpowiednią empiryczną terapię antybiotykową i przeprowadzić jej terminową i odpowiednią korektę przy braku możliwości wykonywania badań mikrobiologicznych w warunkach ambulatoryjnych?

Tylko poprzez połączenie wysiłków klinicystów, mikrobiologów i chemoterapeutów (po utworzeniu odpowiedniej jednostki w każdym dużym interdyscyplinarnym szpitalu), odpowiadając jasno i jednoznacznie na proponowane pytania oraz umieszczając antybiotyki i patogeny w centrum konkretnego pacjenta (schemat: pacjent - patogen - antybiotyk), Będziemy mogli poprawić wyniki leczenia pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

1. Voyno-Yasenetsky A.M. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek / klinika, diagnoza, leczenie: Dis. doc kochanie nauki ścisłe. - 1969.

2. Choroby nerek / pod redakcją G. Majdrakova i N. Popova - Sofia: Medicine and Physical Education, 1980. - str. 311-388.

3. Pytel Yu.A., Zolotarev I.I. Pilna urologia. - M. Medicine, 1985

4. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I. Nieskomplikowane i skomplikowane infekcje dróg moczowych. Zasady antybiotykoterapii // rak piersi. - 1997. - v.5. - N 24. - P.1579-1588.

5. Laurent OB, Pushkar D. Yu., Rasner PI. / / Clinical antimicrobial chemotherapy.- 1999. - v.1. - N 3. - P.91-94.

6. Derevianko I.I. Nowoczesna chemioterapia przeciwbakteryjna na odmiedniczkowe zapalenie nerek: Diss.. Dr kochanie nauki ścisłe. - M., 1998.

7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. Nowe drogi do infekcji dróg moczowych // Am. J. Med. - 1987.-Vol.82 (Suppl. 4A). - P. 270-277

8. Sinyakova L.A. Ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek (nowoczesna diagnoza i leczenie): Diss.. Dr kochanie nauki ścisłe. - M., 2002.

9. Stepanov V.N., Sinyakova L.A., Deniskova M.V., Gabdurakhmanov I.I. Rola badania ultrasonograficznego w diagnostyce i leczeniu ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek // Materiały III sesji naukowej RMAPO. M., 1999. - str. 373.

10. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I., Nefedova L.A. Struktura etiologiczna i leczenie powikłań zakaźnych i zapalnych w praktyce urologicznej // Russian Society of Urology. Deska Plenum: Materiały. - Kirov, 2000. - str. 5-29.

11. Naber K.G. Optymalne postępowanie z niepowikłanymi i skomplikowanymi zakażeniami dróg moczowych. - Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - Tom. 7. - P. 41-46.

12. Perepanova TS Kompleksowe leczenie i zapobieganie szpitalnym zakażeniom dróg moczowych: Dis.. doc kochanie nauki ścisłe. M., 1996.

13. Beloborodova N.V., Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. Algorytmy antybiotykowe: przewodnik dla lekarzy. - M., 1999.

14. Yakovlev S.V. Terapia antybakteryjna odmiedniczkowego zapalenia nerek // Consilium medicum. - 2000. - V. 2. - N 4. - S. 156-159.

15. Naber K. i in. Zalecenie dotyczące terapii przeciwbakteryjnej w urologii // Chemother J.- Vol. 9. - P. 165-170.

16. Beloborodov V.B. Światowe doświadczenie imipenemu / cilastatyny i meropenemu w praktyce klinicznej // Zakażenia i leczenie przeciwbakteryjne. - 1999. - V. 1. - N 2. - P. 46-50.

17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. i in. Skuteczność sodu imipenemu / cylastatyny u pacjentów ze skomplikowanym układem moczowym. Hinyokika. - 1992; Vol. 38. - P. 495-499.

Państwowe Centrum Badań Antybiotyków w Moskwie